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ホーム > 健康・福祉 > 高齢者福祉 > 介護保険申請書ダウンロード

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更新日:2017年9月12日

介護保険申請書ダウンロード

申請書等(介護保険)関係

No,

名称

PDF

Word

Excel

1

要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書

(PDF:201KB)


(ワード:64KB)

 

2

要介護認定・要支援
認定区分変更申請書

(PDF:239KB)


(ワード:69KB)

 

3

被保険者証等再交付申請書

(PDF:80KB)

(ワード:36KB)

 

4 要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書 (PDF:64KB)   (エクセル:34KB)

5

「介護サービス計画」作成
資料提供依頼(情報開示)

(PDF:8KB)

 

(エクセル:18KB)

6

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

(PDF:111KB)

(ワード:39KB)

 

7

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF:109KB) (ワード:88KB)  

8

介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (PDF:139KB) (ワード:45KB)  

9

住宅改修費支給申請書
一式

(PDF:794KB)

(ワード:58KB)

 

10

住宅改修の承諾書

(PDF:473KB)

(ワード:29KB)

 

11

住宅改修受領委任払
申請書一式

(PDF:1,889KB)

(ワード:82KB)

 

12 住宅改修が必要な理由書 (PDF:807KB)   (エクセル:55KB)

13

福祉用具購入費支給
申請書

(PDF:103KB)

 

(エクセル:41KB)

14 福祉用具購入費受領委任払申請書 (PDF:313KB) (ワード:87KB)  

15

福祉用具購入費受領委任払確約書 (PDF:156KB) (ワード:113KB)  
16 福祉用具購入費受領委任払請求書 (PDF:76KB) (ワード:134KB)  
17 負担限度額認定申請書(平成29年度) (PDF:241KB)   (エクセル:55KB)
18 同意書(負担限度額認定申請用) (PDF:72KB)   (エクセル:35KB)

19

介護給付費請求取下げ
申立書

(PDF:96KB)

 

(エクセル:43KB)

20

主治医意見書請求書

(PDF:68KB)

 

(エクセル:27KB)

21

障害者控除対象者認定申請書

(PDF:47KB)   (エクセル:29KB)
22 委任状 (PDF:118KB) (ワード:35KB)  

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お問い合わせ

長寿福祉課(介護保険)

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号:0558-76-8009

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