更新日：2024年1月4日
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医療費助成申請書ダウンロード
重度障害者（児）医療費助成金
| No | 名称 | Word | Excel | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 受給資格認定申請書（様式第1号） | （PDF：62KB） | （ワード：48KB） | |
| 2 | 受給者証再交付申請書（様式第4号） | （PDF：42KB） | （ワード：34KB） | |
| 3 | 助成金支給申請書（様式第5号） | （PDF：64KB） | （ワード：40KB） | |
| 4 | 受給資格認定申請事項変更届（様式第6号） | （PDF：57KB） | （ワード：31KB） | |
| 5 | 受給資格喪失届（様式第7号） | （PDF：50KB） | （ワード：33KB） | |
| 6 | 所得制限確認書類（要綱第3条関係） | （PDF：115KB） | （ワード：37KB） |
精神障害者入院医療費助成
| No | 名称 | Word | Excel | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 精神障害者医療費交付申請書（様式第1号） | （ワード：36KB） | ||
| 2 | 様式第1号別紙 | （ワード：16KB） | ||
| 3 | 入院に関する証明書 | （ワード：19KB） | ||
| 4 | 債権者登録申立書 |
申請書（エクセル：36KB） 記載例（エクセル：38KB） |
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