様式第１号（第２条第１項、第３条第２項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
（表）
受付　№　　　　号
給水装置工事申請書

　伊豆の国市長　宛

給水装置工事の施工を申請します。施工については、伊豆の国市水道事業給水条例及び施行規程を遵守します。　
年　　月　　日　	
申請者
（所有者）	住所	電話番号　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	
使用者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	
指定給水装置
工事事業者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	名称	　	
設置場所	伊豆の国市	入居予定	
		年 　月　 日	
工事の種類	新設　　　・　　　改造（増設、口径変更を含む。）
修繕　　　・　　　撤去　　　　　　　　　　　  	
建物	構造	造　　　　　階建　　　　　	
	種類	持家　　借家　　アパート　　その他（　　　　　）	
量水器	口径	mm　　　　　　個	
利害関係人の同意	
建物又は土地に給水装置を設置すること
給水装置から分岐すること

　
私、所有の　　　　　　　　　　　　　　　　　 に同意します。
  　         　
　なお、本同意により支障が生じたときは、当事者間で解決します。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）	
給水装置工事設計審査申込日	年　　月　　日	
加入金等納付書発行日	年　　月　　日	
備　考	受付印	

（裏）
位置図