様式第13号（第16条第２項第２号関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
水道料金減額（免除）申請書

年　　月　　日　

伊豆の国市長　宛

申請者	住所		
	氏名	　	

水道料金の減額（免除）を申請します。

使用者氏名	電話　　　　　　　　　　	
給水装置場所	伊豆の国市　　　　　　　　　　　　番地
借家・アパート名（　　　　　　　　　　　　　　）	
水栓番号		メーター番号		
申請理由

（漏水原因等）	

漏水修理
説明欄	　　
　　　　年　　月　　日に修理をしたことを証明します。

年　　月　　日　

指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	
　以下、担当課使用欄
１　減免対象
減免対象使用期	減免対象使用水量	
年　　　期	ｍ3	

２　認定水量（前年同期水量又は基準水量）
前年同期水量　(A)	基準水量　(B)	認定水量　(A)又は(B)	
（　 　年　 　期）

ｍ3	年　　期 	ｍ3	ｍ3	
	年　　期 	ｍ3		
	年　　期 	ｍ3		
	平　均	ｍ3		
３　減免水量
減免対象使用水量　①	認定水量　②	減免水量　①－②	
ｍ3	ｍ3	ｍ3