様式第２号（第２条第２項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
受付　№　　　　　号　

仮設給水申請書

　伊豆の国市長　宛

特別給水装置を設置し、仮設給水を申請します。
	
設置場所	伊豆の国市	
所有者	住所		
	氏名	　	
支払者	住所		
	氏名	　　	
使用期間	開始日	年　　　月　　　日	
	終了日	年　　　月　　　日	
№	取　付　日	メーター番号	指　　針	備　考	
１			ｍ3		
２			ｍ3		
３			ｍ3		
４			ｍ3		
５			ｍ3		
６			ｍ3		
　上記の期間が過ぎたときは、撤去されても異議の申立てはしません。

　　　　年　月　日
（伊豆の国市指定給水装置工事事業者）
申請者　住　所　　
氏　名