様式第３号（第４条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
（表）
整理番号　　－　　　　〔　新　・　改　〕
給水装置工事設計審査申請書

本書のとおり、給水装置工事を施工したいので、設計審査を申請します。施工については、伊豆の国市水道事業給水条例及び施行規程を遵守することを誓約します。
なお、給水装置工事については、責任をもって施工します。

年　　月　　日

伊豆の国市長　宛	受付	第　　　　号
年　月　日	
	受　付　印		
　伊豆の国市指定給水装置　 住所　
　工事事業者　 氏名　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　―　　　　　	
主任技術者	氏名　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　電話	
設置場所	伊豆の国市　　　　　番地	使用者氏名		
予定工期	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
施工承認	市　長		部　長		課　長		課　僚		受付者		
承認条件		
材　　　　　料　　　　　明　　　　　細	品　　名	形　状　寸　法	単　位	数　量	摘　　要	

						

						

						

						

	計					

（裏）
配管図（量水器より２次側配管）　Ｓ＝１：　　　　　　(注)管路については朱書きとする。	
（量水器設置場所の詳細がわかるもの。建築確認の平面図、配置図の写し可）	
案内図	
	
　　(注)　量水器の位置を変更した場合は、変更前のメーターの位置も記入すること。