様式第４号（第５条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
給水装置工事検査申請書

年　　月　　日　

　　伊豆の国市長　宛
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
伊豆の国市指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　給水装置工事が完了したので、給水工事竣工台帳を添付し工事検査を申請します。

設置場所	伊豆の国市　　　　　　　　　番地　　　　　
借家・アパート名（　　　　　　　　　　　）	
メーター	口径	番号	指針	受水槽	数量	容量	
	mm		ｍ3		箇	ｍ3	
水栓個数	栓	建物階数	階	　上水道以外の水道使用の有無
有　・　無
　有の場合
（　　　　　　　　　　　　）　	

　以下は記入しないでください。
検査年月日	年　　　月　　　日	
検査員職氏名	職　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　	
立会主任技術者名		
結果	合　　格　　　・　　　不　合　格	
指示事項		
再検査年月日	年　　　月　　　日	
備考	受付印