様式第５号（第５条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
（表）
整理番号　　―　　　　　〔　新　・　改　〕
給水装置工事竣工台帳

本書のとおり、給水装置工事が完了したので届け出ます。
使用については、伊豆の国市水道事業給水条例及び施行規程を遵守することを誓約します。
なお、アパート・借家においては、家主である私が給水装置の使用、その他について責任を負います。

年　　月　　日
	受付	第　　　　号
年　　月　　日	
	受　付　印		
　　　伊豆の国市長　宛
　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　電話　　―　　　　　	
設置場所	伊豆の国市	工事施工者
(伊豆の国市指定給水装置工事事業者名）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
使用者名氏名			
工事種別		使用目的			
建築構造		水栓個数	　　　個	主任技術者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
メーター口径	mm		
着工･竣工年月日	年　月　日　～　　年　月　日		
材　　　料　　　明　　　細	品名	形状寸法	単位	数量	案内図

	

						
						
					給水
の承
認印	市　長		
部

長		課　長		課　僚		受付者		

					検査員		承認の条件	

					竣工検査日	年　　月　　日　	
					メーター番号		
					水栓番号		
					メーター位置		
					メーター指針		
					備　考	
						
	計			円		
竣工検査手数料	円	仮設メーター	ｍ3　　　円	合 計	　　　円	

（裏）

配管図（メーターより２次側配管）　　Ｓ＝１：　　　(注)管路については朱書きとする。	

	
本管から分岐・取出し図（分岐箇所より量水器まで）Ｓ＝１：　　　
(注)管路については朱書きとする。	
配管図　　Ｓ＝１：

	道路横断図　Ｓ＝１