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更新日:2022年8月4日

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新型コロナワクチン接種券の発行・再発行について

接種券の発行・再発行について

次に該当する場合は、新型コロナウイルスワクチン接種券の再発行が必要となります。

  • 接種券を紛失、滅失、破損した場合
  • 伊豆の国市へ転入した場合
  • 接種券が届かない場合
  • 住民票及び戸籍に記載がない場合
  • 接種券を予診のみで使用した場合(接種会場等へ行ったが接種しなかった場合)

発行・再発行の手続き方法

健康づくり課(韮山福祉・保健センター1F)窓口または郵送で手続きができます。

その際、申請者が接種する人と異なる場合は、委任状が必要となります。

ただし、18歳未満のお子さんが接種する場合は、保護者の申請で委任状は不要です。

方法 手続き・必要書類

W

E

B

申請フォームから必要事項を入力。

こちらの申請フォームは、接種を受ける本人からの申請のみ受け付けています。

【申請フォーム】

《1~3回目接種用》https://logoform.jp/form/xmcs/53364

《4回目接種用》https://logoform.jp/form/xmcs/94552

窓口

【必要書類】

1.接種券発行(再発行)申請書(窓口で記入することもできます。)

2.申請者(窓口へ来る人)の本人確認書類(運転免許証、マイナンバーカードなど)

3.委任状(申請者が接種する人と異なる場合)

4.古い接種券原本と接種済証(手元にある場合のみ)

 

【申請先】

伊豆の国市役所健康づくり課

〒410-2123伊豆の国市四日町302-1(韮山福祉・保健センター内)

(受付時間:平日8時30分~17時15分)

郵送

【送付書類】

1.接種券発行(再発行)申請書

2.申請者の本人確認書類のコピー(運転免許証、マイナンバーカードなど)

3.委任状(申請者が接種する人と異なる場合)

4.古い接種券原本と接種済証(手元にある場合のみ)

 

【郵送先】

伊豆の国市役所健康づくり課(感染症対策室)

〒410-2123伊豆の国市四日町302-1(韮山福祉・保健センター1F)

電話

4回目接種券のみ電話申請を受け付けます。

ご自身が医療従事者等・高齢者施設等の従事者・基礎疾患のうちいずれかに当てはまるかを申告してください。

基礎疾患の方は必ずご自身でどの基礎疾患に該当するかご申告ください。申告された方がどのような基礎疾患に該当するかは市役所では判断いたしかねます。

1.氏名

2.生年月日

3.連絡先

4.基礎疾患の内容(以下の一覧から該当する番号をお伝えください。)、もしくは医療従事者・高齢者施設等の従事者である旨を申告

(1)慢性の呼吸器の病気
(2)慢性の心臓病(高血圧を含む。)
(3)慢性の腎臓病
(4)慢性の肝臓病(肝硬変等)
(5)インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
(6)血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
(7)免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
(8)ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
(9)免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
(10)神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
(11)染色体異常
(12)重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
(13)睡眠時無呼吸症候群
(14)重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
(15)BMIが30以上である
(16)18歳以上60歳未満であるが、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

【連絡先】

伊豆の国市役所健康づくり課(感染症対策室)電話番号:055-957-0028

 

電話申請は混み合うことが想定されます。

円滑な申請受付のために、電子申請のご利用にご協力をお願いします。

 

接種券発行(再発行)申請書

1~3回目接種用

接種券発行(再発行)申請書【1~3回目共通】(ワード:33KB)

接種券発行(再発行)申請書【1~3回目共通】(入力用)(エクセル:28KB)

4回目接種用

【市民の方用】接種券発行(再発行)申請書【4回目接種用】(ワード:22KB)

【医療機関・高齢者施設の方がまとめて申請する用】接種券発行申請書(代理申請)【4回目接種用】(ワード:34KB)

4回目接種は、3回目接種を受けてから5か月以上経過した方のうち、

・60歳以上の方

・18~59歳の基礎疾患がある方

18~59歳の医療従事者等

18~59歳の高齢者施設等の従事者

等が対象です。

60歳以上の方は、転入者等を除き原則発行申請は不要です。

基礎疾患のある18歳~59歳の方の新型コロナウイルスワクチン4回目接種券は、申請に基づいて発行します。

18~59歳の方で、4回目接種の対象となる基礎疾患は下記のいずれかです。

(1)慢性の呼吸器の病気
(2)慢性の心臓病(高血圧を含む。)
(3)慢性の腎臓病
(4)慢性の肝臓病(肝硬変等)
(5)インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
(6)血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
(7)免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)
(8)ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
(9)免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
(10)神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
(11)染色体異常
(12)重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
(13)睡眠時無呼吸症候群
(14)重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
(15)BMIが30以上である
(16)18歳以上60歳未満であるが、新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

 

委任状

申請者が接種する人と異なる場合は、委任状が必要となります。

委任状(ワード:19KB)

 

 

お問い合わせ先

健康づくり課(感染症対策室)

〒410-2123静岡県伊豆の国市四日町210-3 韮山福祉・保健センター

電話番号:055-957-0028

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