様式第１号（第２条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

道路工事承認申請書
年　月　日　

　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
申請者　氏　名　　　　

　道路法第24条の規定による道路工事の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
	目的		
	構造		
	数量		
	設計図書	１　位置図　　２　見取図　　３　平面図　　４　求積図
５　縦・横断図　　６　構造図　　７　公図写し
８　設計書・仕様書　　９　工事箇所の写真	
	期間	　　　　　　年　月　日から
　　　　　　年　月　日まで	
	場所	路　線　名　　市　　道　　　　　　　　　線

　　　　　　　市　　　　　　大字
	
	種目	□車　　　　　道　　□の　　り　　敷

□歩　　　　　道　　□そ　　の　　他	
	施工方法		
　（注）
　　１　設計図書の項の図書については、必要に応じて追加を指示し、又は省略を認めることがあります。
　　２　道路の種目の項の□の中には、該当する□の中に印を付けてください。