様式第10号（第12条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
道路占用権利義務譲渡許可申請書
　　年　　月　　日
　伊豆の国市長　宛
申請者　譲渡人　
住所　　法人その他の団体にあっては、　
主たる事務所の所在地　　　　
氏名    法人その他の団体にあっては、　
その名称及び代表者の氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人にあっては、署名又は記名押印、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、記名押印）
譲受人 
住所　　法人その他の団体にあっては、　
主たる事務所の所在地　　　　
氏名    法人その他の団体にあっては、　
その名称及び代表者の氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人にあっては、署名又は記名押印、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、記名押印）

　道路占用許可を受けていた権利及び義務を譲渡したいので、次のとおり申請します。
１　道路の名称
２　譲渡しようとする権利の内容
３　許可の年月日及び番号　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　号
４　許可の内容及び条件の概要