様式第11号（第13条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

道路占用廃止届
年　月　日　

　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
届出者　氏　名　　　　

　道路の占用を廃止したいので、次のとおり届け出ます。	
許可番号	　　　　年　月　日付け　　第　　号	
占用の期間	　　　　年　月　日から　　年　月　日まで	
占用の目的		
占用の場所	路　線　名　　市　　道　　　　　　　　線
　　　　　　市　　　　　　大字
	
廃止予定年月日	　　　　年　月　日	
廃止の理由		
その他