様式第２号（第２条第３項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

道路工事変更承認申請書
年　月　日　

　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
申請者　氏　名　　　　

　　　年　月　日付け　第　号により承認を受けた道路工事について、次のとおり変更したいので申請します。	
区分	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	目的			
	構造			
	数量			
	設計図書	１位置図　２見取図　３平面図　４求積図　５縦・横断図　６構造図　７公図写し　８設計書・仕様書　９工事箇所の写真	１位置図　２見取図　３平面図　４求積図　５縦・横断図　６構造図　７公図写し　８設計書・仕様書　９工事箇所の写真	
	期間			
	場所	路線名
　市道　　　　　　　　線
　　　市　　　　大字	路線名
　市道　　　　　　　　線
　　　市　　　　大字	
	種目	□車　　道　　　□

□歩　　道　　　□	□車　　道　　　□

□歩　　道　　　□	
	施工方法		
　（注）
　　１　変更後の欄については、変更しようとする項目に対応する部分についてのみ記載してください。
　　２　設計図書の項の図書については、当該変更事項に関係のあるものを添えて変更後の欄の該当する図書の番号に○印を付けてください。
　　３　道路の種目の項の□の中には、該当する□の中に印を付けてください。