様式第１号（第３条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
道路占用料減免申請書
年　　月　　日　　

　伊豆の国市長　宛

申請者	住　所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地		
				
	氏　名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

次のとおり、道路占用料の減額（免除）を受けたいので、申請します。
許可年月日
及び許可番号	年　月　日　　　　第　　　　号	
許可の内容	占用物件		
	占用の場所		
占用の期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで（　　　　年間）	
申請の理由