様式第４号（第３条第２項、第７条第２項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

法定外道路工事完了届

年　月　日　

　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　

届出者　氏　名　　　　

　法定外道路の　　が完了したので、次のとおり届け出ます。	
許可番号	　　　　年　月　日付け　　　第　　　号	
工事の目的		
工事の期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
工事の場所	　伊豆の国市	
工事完了年月日	　　　　年　月　日	
舗装の種類		
掘削数量	延長	ｍ　	
	幅	ｍ　	
	面積	㎡　	
添付書類		
その他		
　（注）添付書類の項の図書（工事の記録写真）とは、道路を掘削した後の材質ごとの埋め戻し状況の写真及び道路を復旧した後の路面状況の写真並びに工作物、物件又は施設の完成写真をいう。