様式第６号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

法定外道路占用許可申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
申請者　氏　名　　　　

　　伊豆の国市法定外道路管理条例第４条第１項の規定による道路占用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

占用の目的		
占用の期間	　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
占用の場所	　伊豆の国市	
道路の種目	　□　車　　道　　　□　の　り　敷
　□　歩　　道　　　□　そ　の　他	
又は施設	名称		
	構造		
	数量		
工事の実施方法		
工事の時期		
掘削の数量		
道路の復旧方法		
設計図書	　１　位置図　　２　見取図　　３　平面図　　４　求積図
　５　縦・横断図　　６　構造図　　７　公図写し
　８　占用箇所の写真	
添付図書	　許可書又はその写し	
　（注）
　　１　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２つ以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載する。
　　２　道路の種目の項の□の中には、該当する□の中に印をつける。