様式第７号（第５条第２項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

法定外道路占用変更許可申請書
年　月　日　

　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　

申請者　氏　名　　　　

　　　年　月　日付け　　第　　号により許可を受けた道路占用について、次のとおり変更したいので申請します。	
区分	変　　更　　前	変　　更　　後	
占用の目的			
占用の期間	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	　　　　年　月　日から
　　　　年　月　日まで	
道路の種目	　□　車道　　　□　のり敷
　□　歩道　　　□　その他	　□　車道　　　□　のり敷
　□　歩道　　　□　その他	
工　作物、物件又は施設	名称			
	構造			
	数量			
工事の実施方法			
工事の時期			
掘削の数量			
道路の復旧方法			
設計図書	１位置図　２見取図　３平面図４求積図　５縦・横断図　６構造図　７公図写し　８設計書・仕様書　９工事箇所の写真	１位置図　２見取図　３平面図４求積図　５縦・横断図　６構造図　７公図写し　８設計書・仕様書　９工事箇所の写真	
　（注）
　　１　変更後の欄については、変更しようとする項目に対応する部分についてのみ記載してください。
　　２　設計図書の項の図書については、当該変更事項に関係のあるものを添えて変更後の欄の該当する図書の番号に○印を付けてください。
　　３　道路の種目の項の□の中には、該当する□の中に印を付けてください。