様式第２号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

（甲）

許可申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　　所　　　　
申請者　氏　　名　　　　
電　　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　　

　　別紙のとおり伊豆の国市普通河川条例第４条第１項の許可を申請します。

（乙の１）
　（水利使用）

１　河川の名称

２　水利使用の目的

３　取水口、注水口又は放水口の位置

４　取水量等

５　取水の方法

６　工作物及び土地の占用	
	名称又は種類	工作物の位置又は占用の場所	工作物の構造又は能力		摘　　　要		
							
７　土地の掘削等	
	種　　　　類	場　　　　所		摘　　　　要		
						
８　水利使用の期間

９　工期	

（乙の２）

　（土地の占用）

１　河川の名称

２　占用の目的及び態様

３　占用の場所

４　占用面積

５　占用の期間

	

（乙の３）

　（河川生産物の採取）

１　河川の名称

２　採取の目的

３　採取の場所及び採取に係る土地の面積

４　河川の生産物の種類及び数量

５　採取の方法

６　採取の期間

	

（乙の４）

　（工作物の新築、改築、除却）

１　河川の名称

２　目　的

３　場　所

４　工作物の名称又は種類

５　工作物の構造又は能力

６　工事の実施方法

７　工　期

８　占用面積

９　占用の期間

	

（乙の５）

　（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

１　河川の名称

２　行為の目的

３　行為の場所及び行為に係る土地の面積

４　行為の内容

５　行為の方法

６　行為の期間

	

（乙の６）

　（汚水の排出）

１　河川の名称

２　排出の目的

３　排出の場所

４　排出の方法

５　排出の期間

６　排出する汚水の水質及び量

７　汚水の処理方法