様式第４号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

行為廃止届

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
届出者　氏　名　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　　

　許可を受けていた行為を取りやめたので、伊豆の国市普通河川条例第10条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　河川の名称

２　許可の年月日及び番号　　　　　　年　月　日　　　　　号

３　許可の内容

４　行為のとりやめの理由