様式第５号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

死亡（解散）届

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
届出者　氏　名　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　したので伊豆の国市普通河川条例第10条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　河川の名称

２　許可を受けていた者　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名

３　死亡（解散）年月日　　　　　年　月　日

４　許可の年月日及び番号　　　　年　月　日　　　　　号

５　許可の内容