様式第６号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

権利譲渡承認申請書

年　月　日　

　伊豆の国市長　宛

申請者　譲り渡そうとする者　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）
譲り受けようとする者　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）

　　　　　　　許可を受けていた権利及び義務を譲渡したいので伊豆の国市普通河川条例第12条第１項の承認を次のとおり申請します。

１　河川の名称

２　譲渡しようとする権利の内容

３　許可の年月日及び番号　　　　年　月　日　　　　号

４　許可の内容及び条件の概要