様式第７号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

地位承継承認申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
申請者　氏　名　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　の許可の権利及び義務を承継したいので伊豆の国市普通河川条例第12条第２項の規定により、次のとおり申請します。

１　河川の名称

２　　　住所
　　　　　　　　　氏名

３　承継の年月日　　　　　　　　　　年　月　日

４　承継に関する事実

５　許可の年月日及び番号　　　　　　年　月　日　　　　　号

６　許可の内容及び条件の概要