様式第９号（第５条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

流水占用料等減免申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　
申請者　氏　名　　　　
電　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　　

　次のとおり流水占用料等の減額（免除）を受けたいので、申請します。	
	許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　月　日　　　　第　　　　号		
	許可の内容			
	受けようとする理由			
	受けたい期間	　　　　　　年　月　日から
　　　　　　年　月　日まで		
	流水占用料等の額	　　　　　　　　　　　　　　円