様式第１号（第４条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

流水占用料等減免申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

住　　所　　　　
申請者　氏　　名　　　　
電　　話　　　　（　　　）　　　　　　　　　

　　次のとおり流水占用料等の減額（免除）を受けたいので、申請します。

許可年月日及び許可番号	　　　　年　月　日　　　　　第　　　　号	
許可の内容		
減額又は免除を受けようとする理由		
減額又は免除を受けたい期間	　　　　　年　月　日から

　　　　　年　月　日まで	
流水占用料等の額	　　　　　　　　　　　　　円