様式第１号（第17条第１項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
寄附申込書
年　月　日　
　　伊豆の国市長　宛

住　所　　　　　
寄附者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　

　　次の物件を寄附したいので、申し込みます。
　１　寄附物件
　　(１)　表示（所在、地目、構造、数量、面積）

　　(２)　沿革及び現況

　２　寄附の理由

　３　寄附物件の見積価格

　４　寄附の条件

　５　添付書類（不動産にあっては、登記事項証明書、公図写し又は関係図面）

　６　その他必要な事項