様式第１号（第３条及び第７条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
測量標・測量成果使用承認申請書兼交付申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

　　　　住　　所　　　　
申請者　氏　　名　　　　
電　　話　　　　（　　）　　　　　　　　　　

　□　測量法　　の規定により　　の使用の承認を受けたいので、次のとおり申請します。
　□　伊豆の国市測量標等の管理に関する規則第７条第１項の規定により、次のとおり測量成果の　　の交付を申請します。
使用目的		
測量地域		
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用する公共基準点	級別区分	標　識　番　号	必要枚数	

				
測量作業機関	住所

（所在地）		
	氏名

　(名称）	
電話番号	
備考