様式第２号（第４条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
測量標現況報告書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

　　　　住　　所　　　　
報告者　氏　　名　　　　
電　　話　　　　（　　）　　　　　　　　　　

承認番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号	
測量作業機関	住所（所在地）		
	氏名（名称）	

電話番号	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
級別区分	標識番号	現　　　況	備　　考	

				

　（注）「現況」の欄は、測量標が正常のときは「正常」と記載し、異常があるときはその異常内容（亡失・破損等）を記載すること。