様式第４号（第９条第２項関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
永久標識・一時標識一時撤去承認申請書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

　　　　住　　所　　　　
申請者　氏　　名　　　　
電　　話　　　　（　　）　　　　　　　　　　

　　測量標を一時的に撤去したいので、伊豆の国市測量標等の管理に関する規則第９条第２項の規定により、次のとおり届け出します。
一時撤去を
必要とする理由		
工　　事　　名		
工事の場所	　　　　　　市　　　　　　　大字	
工　事　期　間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
工　事　概　要		
該当する測量標	級別区分	標識番号	

施工業者名		
施工業者の
現場責任者氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
一時撤去する
測量業者名		
添付図面	位置図　　　平面図　　　縦・横断図　　　構造図