様式第５号（第11条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）
測量標移転請求書

年　月　日　

　　伊豆の国市長　宛

　　　　住　　所　　　　
請求者　氏　　名　　　　
電　　話　　　　（　　）　　　　　　　　　　

　　測量標の移転について、測量法第39条において準用する同法第24条第１項の規定により、次のとおり請求します。
移転を必要とする

理由		
該当する測量標	級別区分	標識番号	

			
			
施工業者名		
施工業者の
現場責任者氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
添付図面	位置図　　　平面図　　　縦・横断図　　　構造図	
備考