更新日：2024年3月19日
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指定居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式
指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請及び各種届出の際には、下記の書類をダウンロードし、市へ提出してください。
新規指定申請・指定更新申請
下記から様式をダウンロードし、居宅介護支援事業所の申請様式等一覧により確認の上、新規・更新指定申請書に、それぞれ付表、添付書類を添えて提出してください。
※新規指定申請書等の提出は、開設予定日の2カ月前までに提出してください。更新指定申請書等の提出は、指定有効期限満了日の2カ月前から提出を受付けます。
※手数料がかかりますので、申請区分に応じてお支払いください。
指定申請書
付表・添付書類
| 添付書類 | 参考様式 | 新規指定申請 | 更新申請 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 登記事項証明書又は条例等 | 添付 | 省略可 | |
| 2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1（エクセル：92KB） | 添付 | 省略可 |
| 3 | 管理者の経歴 | 参考様式2（エクセル：18KB） | 添付 | 省略可 |
| 4 | 平面図 | 参考様式3（エクセル：12KB） | 添付 | 省略可 |
| 5 | 運営規程 | 添付 | 省略可 | |
| 6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5（エクセル：11KB） | 添付 | 省略可 |
| 7 | 関係市町村並びに保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 添付 | 省略可 | |
| 8 | 誓約書 | 参考様式6（エクセル：25KB） | 添付 | 添付 |
| 9 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 参考様式7（エクセル：11KB） | 添付 | 添付 |
申請手数料
| 区分 | 手数料の額 |
|---|---|
| 新規指定 | 20,000円 |
| 指定更新 | 10,000円 |
支払いの方法
申請書を提出した際に、納入通知書をお渡ししますので、会計窓口にてお支払いください。
郵送でのやり取りを希望される事業者は、その旨をご連絡ください。その際には、支払い忘れにご注意ください。
提出先
〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係
注意事項
- 申請書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
- 申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
- 書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。
変更届
事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。
介護給付費算定に係る加算（減算）の体制等の届出
事業所変更届のうち、居宅介護支援費の請求に関する事項の変更届は、下記の期限までに下記書類を併せて提出してください。
令和3年4月1日からのサービス提供にあたり、令和3年度の介護報酬改定により新設された介護給付費の算定や既存の介護給付費の見直しを行う場合は、以下の提出期限までに届出を提出する必要があります。
通常の提出期限；算定開始月の前月15日まで（16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。）
注意事項
- 各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。
- 変更届出書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
- 変更届出書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
- 書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。
廃止、休止、再開の届出
事業所を廃止若しくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1カ月前までに、事業所を再開（休止からの再開）した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。
業務管理体制の整備に関する届出
平成30年度より居宅介護支援の指定、指導権限が県から市町に移行しましたが、居宅介護支援は地域密着型サービスではないため、業務管理体制の届出先の変更はなく、静岡県となりますので、「介護サービス事業者における業務管理体制の整備に関する届出について（外部サイトへリンク）」をご確認ください。
令和5年度後期特定事業所集中減算の届出（終了しました）
令和5年度後期分の特定事業所集中減算について、下記のとおり実施します。
すべての居宅介護支援事業所において必要な書類を作成し、算定の結果、居宅介護支援事業所において前6月間に作成した居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護サービス等の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係る事業者（法人）によって提供されたものの占める割合が80％を超える訪問介護サービス等があった場合については、正当な理由の有無に関わらず、届出書（理由書含む。）を、令和6年3月15日（金曜日）までに、伊豆の国市社会福祉課にメール（fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp）、郵送又は持参にて提出してください。
なお、すべての訪問介護サービス等が80％を超えなかった場合については市に提出する必要はありませんが、作成した書類を各事業所において2年間保存しなければなりませんのでご注意ください。
【減算適用の有無についての結果通知】
正当な理由5又は6として届出があった事業所
結果を通知します。
正当な理由1から4までのいずれかとして届出があった事業所
原則として結果は通知しません。
正当な理由1から6までの内容は、提出様式に記載してありますので、確認してください。
添付ファイル
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