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ホーム > 健康・福祉 > 社会福祉事業 > 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの指定等に関する各種様式について

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更新日:2018年10月15日

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの指定等に関する各種様式について

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスとは、平成18年4月の介護保険制度改正に伴って導入されたサービスです。市町村ごとにサービス提供事業者が指定され、可能な限り住み慣れた自宅や地域で生活できるよう柔軟なサービスが提供されます。
なお、このサービスは、原則その市町村に住んでいる方以外は、利用できません。

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス事業所の皆様へ(各種手続きのご案内)

新規指定申請・指定更新申請

下記から様式をダウンロードし、地域密着型サービス等の申請様式等一覧により確認の上、新規・更新指定申請書に、それぞれ付表、添付書類を添えて提出してください。

※新規指定申請書等の提出は、開設予定日の2カ月前までに、更新指定申請書等の提出は、指定有効期限満了日の2カ月前までに提出してください。

指定申請書

付表・添付書類

付表

  • 夜間対応型訪問介護
  • 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
  • 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
  • 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 複合型サービス
  • 地域密着型通所介護(療養通所介護)

添付書類(共通様式)

注意事項

申請書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。

申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。

書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

変更届

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

介護給付費算定に係る加算(減算)の体制等の届出

事業所変更届のうち、地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更届は、下記サービス種別ごとに期限までに下記書類を併せて提出してください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問看護、(介護予防)認知症対応型通所介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護

提出期限;算定開始月の前月15日まで(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護(短期利用含む)、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出期限:算定開始月当月1日まで(1日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。)

注意事項

 

各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。

変更届出書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。

変更届出書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。

書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

廃止、休止、再開及び辞退の届出

事業所を廃止若しくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1カ月前までに、事業所を再開(休止からの再開)した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。

平成30年度介護職員処遇改善加算の届出

平成30年度介護職員処遇改善加算に係る届出について、次のとおりお知らせいたします。

1.提出書類及び提出期限(平成29年度も継続して算定する場合も提出が必要です。)

提出書類

  • 自己点検表
  • 介護職員処遇改善加算届出書
  • 介護職員処遇改善計画書
  • その他添付書類(自己点検表に記載)

様式及び記載例は下記に掲載します。

様式(エクセル:254KB)

記載例(エクセル:366KB)

提出期限

平成30年2月28日(水曜日)

2.提出先

  • 1.事業所単位で届け出る場合(処遇改善計画書をサービス事業所等ごとに作成する場合)

サービス事業所等ごとに作成した計画書等を、各指定権者宛に提出してください(複数の指定権者から指定を受けている場合は、それぞれの指定権者に提出が必要です。)。

  • 2.複数事業所を一括して届け出る場合(介護職員処遇改善計画書を一括して作成する場合)

一括して作成した計画書等を関係するすべての指定権者宛に提出してください。

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

平成29年度介護職員処遇改善加算に係る実績報告

平成29年度介護職員処遇改善加算に係る実績報告書について、次のとおりお知らせいたします。

1.対象事業所

  • 前年度において、介護職員処遇改善加算を算定している事業所が対象です。
  • 複数の事業所を運営する法人については、各事業所毎(市内の事業所)に報告して下さい。

2.提出期限

平成30年7月31日(火曜日)

年度途中の場合は、最終の加算の支払いがあった翌々月の末日まで

3.提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

4.提出書類

業務管理体制の整備に関する届出について

事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じ定められており、また、業務管理体制の整備に関する届出書を関係行政機関(厚生労働大臣、静岡県知事、指定都市の長、市町長)に届け出ることとなります。

提出書類

 

 

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お問い合わせ

社会福祉課

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号:0558-76-8036

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