更新日：2019年2月25日

指定居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式について

平成30年4月より、指定居宅介護支援事業者の指定権限が都道府県から市町村へ移譲されました。
指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請及び各種届出の際には、下記の書類をダウンロードし、市へ提出してください。

• 新規指定・指定更新申請
• 変更届
• 廃止、休止、再開の届出
• 介護給付費算定に係る加算（減算）の体制等に関する届出
• 平成30年度後期特定事業所集中減算の届出について

新規指定申請・指定更新申請

下記から様式をダウンロードし、居宅介護支援事業所の申請様式等一覧により確認の上、新規・更新指定申請書に、それぞれ付表、添付書類を添えて提出してください。

※新規指定申請書等の提出は、開設予定日の2カ月前までに、更新指定申請書等の提出は、指定有効期限満了日の2カ月前までに提出してください。

指定申請書

• 新規指定申請書（ワード：21KB）
• 更新指定申請書（ワード：21KB）
• 添付書類一覧（PDF：106KB）

付表・添付書類

付表

添付書類（共通様式）

注意事項

変更届

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

• 変更届出書（ワード：21KB）
• 変更の届出が必要な事項点検表（エクセル：33KB）
• 変更の届出に係る添付書類一覧（エクセル：30KB）
• 遅延理由書（ワード：27KB）

介護給付費算定に係る加算（減算）の体制等の届出

事業所変更届のうち、居宅介護支援費の請求に関する事項の変更届は、下記の期限までに下記書類を併せて提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援）（エクセル：42KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（エクセル：130KB）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出に係る添付書類（居宅介護支援）（エクセル：98KB）

注意事項

1. 各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。
2. 変更届出書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
3. 変更届出書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
4. 書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

廃止、休止、再開の届出

事業所を廃止若しくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1カ月前までに、事業所を再開（休止からの再開）した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。

• 廃止・休止・再開届出書（ワード：20KB）

業務管理体制の整備に関する届出について

平成30年度より居宅介護支援の指定、指導権限が県から市町に移行しましたが、居宅介護支援は地域密着型サービスではないため、業務管理体制の届出先の変更はなく、静岡県となりますので、「介護サービス事業者における業務管理体制の整備に関する届出について（外部サイトへリンク）」をご確認ください。

平成30年度後期特定事業所集中減算の届出について

平成30年度後期分の特定事業所集中減算について、別添通知のとおり実施します。

通知の内容に従い、すべての居宅介護支援事業所において必要な書類を作成し、算定の結果、居宅介護支援事業所において前6月間に作成した居宅サービス計画に位置づけられた訪問介護サービス等の提供総数のうち、同一の訪問介護サービス等に係る事業者（法人）によって提供されたものの占める割合が80％を超える訪問介護サービス等があった場合については、正当な理由の有無に関わらず、届出書（理由書含む。）を、平成31年3月15日（金曜日）までに、伊豆の国市社会福祉課に郵送又は持参にて提出してください。

なお、すべての訪問介護サービス等が80％を超えなかった場合については市に提出する必要はありませんが、作成した書類を各事業所において2年間保存しなければなりませんのでご注意ください。

【減算適用の有無についての結果通知】

正当な理由5又は6として届出があった事業所	結果を通知します。
正当な理由1から4までのいずれかとして届出があった事業所	原則として結果は通知しません。

 

正当な理由1から6までの内容は、提出様式に記載してありますので、確認してください。

添付ファイル

お問い合わせ

社会福祉課

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号：0558-76-8036

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