更新日：2019年2月15日

介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する各種様式について

事業所の指定申請等の手続きについては、下記より申請書等をダウンロードしてください。

介護予防・日常生活支援総合事業事業所の皆様へ（各種手続きのご案内）

• 新規指定・指定更新申請
• 変更届
• 廃止、休止、再開及び辞退の届出
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る加算（減算）の体制等に関する届出
• 介護職員処遇改善加算

新規指定申請・指定更新申請

下記から様式をダウンロードし、指定申請に係る添付書類一覧により確認の上、指定申請書に、必要書類を添えて提出してください。

1. 新規指定の場合は、開設予定日の2ヶ月前までに提出してください。
2. 指定更新の場合は、指定有効期間満了日の2ヵ月前から受け付けています。

指定申請書

• 伊豆の国市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書（※訪問型サービス）（ワード：23KB）
• 伊豆の国市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書（※通所型サービス）（ワード：22KB）

付表・添付書類

• 第1号事業者（訪問型サービス）の指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：95KB）
• 第1号事業者（通所型サービス）の指定申請に係る添付書類一覧（エクセル：88KB）

注意事項

1. 申請書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
2. 申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
3. 書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

変更届

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

• 変更届出書（ワード：20KB）
• 変更の届出に係る添付書類一覧（エクセル：30KB）
• 遅延理由書（ワード：27KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る加算（減算）の体制等に関する届出

事業所変更届のうち、地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更届は、下記サービス種別ごとに期限までに下記書類を併せて提出してください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）（ワード：19KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：204KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出に係る添付書類（エクセル：77KB）

注意事項

1. 各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。
2. 変更届出書等に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
3. 変更届出書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
4. 書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

廃止、休止、再開及び辞退の届出

事業所を廃止もしくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1ヶ月前までに、事業所を再開（休止から再開）した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。

• 廃止・休止・再開届出書（ワード：19KB）
• 指定辞退届出書（ワード：36KB）

介護職員処遇改善加算

介護職員処遇改善加算について

お問い合わせ

社会福祉課

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号：0558-76-8036

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