更新日：2026年6月27日
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下記から様式をダウンロードし、指定申請に係る添付書類一覧により確認の上、指定申請書に、必要書類を添えて提出してください。
| 添付書類 | 参考様式 | 新規指定申請 | 更新申請 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 登記事項証明書又は条例等 | 添付 | 省略可 | |
| 2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1（エクセル：96KB） | 添付 | 省略可 |
| 3 | サービス提供責任者の経歴 | 添付 | 省略可 | |
| 4 | 平面図 | 参考様式2（エクセル：12KB） | 添付 | 省略可 |
| 5 | 運営規程 | 添付 | 省略可 | |
| 6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4（エクセル：11KB） | 添付 | 省略可 |
| 7 | 誓約書 | 参考様式5（エクセル：13KB） | 添付 | 添付 |
| 添付書類 | 参考様式 | 新規指定申請 | 更新申請 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 登記事項証明書又は条例等 | 添付 | 省略可 | |
| 2 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1（エクセル：265KB） | 添付 | 省略可 |
| 3 | 平面図 | 参考様式2（エクセル：12KB） | 添付 | 省略可 |
| 4 | 設備等一覧表 | 参考様式3（エクセル：13KB） | 添付 | 省略可 |
| 5 | 運営規程 | 添付 | 省略可 | |
| 6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4（エクセル：11KB） | 添付 | 省略可 |
| 7 | 誓約書 | 参考様式5（エクセル：13KB） | 添付 | 添付 |
〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係
fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp
事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。
| 変更する項目 | 添付書類 | 訪問介護相当 | 訪問緩和 | 通所介護相当 | 通所緩和 |
|---|---|---|---|---|---|
| 事業所の名称及び所在地 | ー | 要 | 要 | 要 | 要 |
| 申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 |
登記事項証明書又は条例等 誓約書 |
要 | 要 | 要 | 要 |
|
登記事項証明書又は条例等 |
登記事項証明書又は条例等 | 要 | 要 | 要 | 要 |
| 事業所の平面図 | 平面図 | 要 | 要 | ー | ー |
| 建物の構造概要及び平面図 | 建物の構造概要及び平面図 | ー | ー | 要 | 要 |
| 設備の概要 | 設備等一覧表 | ー | ー | 要 | 要 |
| 利用者の推定数 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （必要に応じて）資格証の写し |
要 | 要 | ー | ー |
| 利用者の定員 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （必要に応じて）資格証の写し |
ー | ー | 要 | 要 |
| 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所 | ー | 要 | 要 | 要 | 要 |
| サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴 |
サービス提供責任者の経歴 資格証の写し 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
要 | ー | ー | ー |
| 運営規程（1.従業者の職種、員数及び職務の内容、2.営業日及び営業時間、3.利用定員数） |
変更後の運営規程 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （必要に応じて）資格証の写し |
要 | 要 | 要 | 要 |
| 運営規程（上記1.から3.以外の変更） | 変更後の運営規程 |
〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係
fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp
事業所変更届のうち、介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項の変更届は、下記サービス種別ごとに期限までに下記書類を併せて提出してください。
提出期限：算定開始月の前月15日まで（16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。）
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伊豆の国市社会福祉課地域福祉係
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事業所を廃止もしくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1ヶ月前までに、事業所を再開（休止から再開）した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。
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伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係
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