介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する各種様式

事業所の指定申請等の手続きについては、下記より申請書等をダウンロードしてください。

介護予防・日常生活支援総合事業事業所の皆様へ（各種手続きのご案内）

下記から様式をダウンロードし、指定申請に係る添付書類一覧により確認の上、指定申請書に、必要書類を添えて提出してください。

**訪問型**サービス事業所の指定に係る添付書類
	添付書類	参考様式	新規指定申請	更新申請
1	登記事項証明書又は条例等		添付	省略可
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：96KB）	添付	省略可
3	サービス提供責任者の経歴		添付	省略可
4	平面図	参考様式2（エクセル：12KB）	添付	省略可
5	運営規程		添付	省略可
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式4（エクセル：11KB）	添付	省略可
7	誓約書	参考様式5（エクセル：13KB）	添付	添付

**通所型**サービス事業所の指定に係る添付書類
	添付書類	参考様式	新規指定申請	更新申請
1	登記事項証明書又は条例等		添付	省略可
2	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：265KB）	添付	省略可
3	平面図	参考様式2（エクセル：12KB）	添付	省略可
4	設備等一覧表	参考様式3（エクセル：13KB）	添付	省略可
5	運営規程		添付	省略可
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式4（エクセル：11KB）	添付	省略可
7	誓約書	参考様式5（エクセル：13KB）	添付	添付

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。
通所型サービス事業所の開設場所が浸水想定区域や土砂災害警戒区域に含まれる場合は、「避難確保計画」を作成し、危機管理課に提出する必要があります。「避難確保計画」についての詳細は危機管理課（055-948-1482）までお問い合わせください。

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

変更届への標準添付書類一覧
変更する項目	添付書類	訪問介護相当	訪問緩和	通所介護相当	通所緩和
事業所の名称及び所在地	ー	要	要	要	要
申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名	登記事項証明書又は条例等誓約書	要	要	要	要
登記事項証明書又は条例等	登記事項証明書又は条例等	要	要	要	要
事業所の平面図	平面図	要	要	ー	ー
建物の構造概要及び平面図	建物の構造概要及び平面図	ー	ー	要	要
設備の概要	設備等一覧表	ー	ー	要	要
利用者の推定数	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（必要に応じて）資格証の写し	要	要	ー	ー
利用者の定員	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（必要に応じて）資格証の写し	ー	ー	要	要
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所	ー	要	要	要	要
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴	サービス提供責任者の経歴資格証の写し従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	要	ー	ー	ー
運営規程（1.従業者の職種、員数及び職務の内容、2.営業日及び営業時間、3.利用定員数）	変更後の運営規程従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（必要に応じて）資格証の写し	要	要	要	要
運営規程（上記1.から3.以外の変更）	変更後の運営規程	要	要	要	要