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ホーム > 健康・福祉 > 社会福祉事業 > 計画相談支援及び障害児相談支援の指定等に関する各種様式について

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更新日:2019年1月8日

計画相談支援及び障害児相談支援の指定等に関する各種様式について

指定特定相談支援事業者及び指定障害児相談支援事業者の指定(更新)申請及び各種届出の際には、下記の書類をダウンロードし、市へ提出してください。

新規指定申請・指定更新申請

下記から様式をダウンロードし、添付書類一覧により確認の上、新規・更新指定申請書に、それぞれ付表、添付書類を添えて提出してください。

※新規指定申請書等の提出は、開設予定日の2カ月前までに、更新指定申請書等の提出は、指定有効期限満了日の2カ月前までに提出してください。

指定申請書

付表・添付書類

付表

添付書類(共通様式(エクセル:145KB)

  • (参考様式1)平面図
  • (参考様式2)設備等一覧表
  • (参考様式3)経歴書
  • (参考様式4)実務経験証明書
  • (参考様式5)実務経験見込証明書
  • (参考様式6)苦情を解決するために講ずる措置の概要
  • (参考様式7)主たる対象者を特定する理由等
  • (参考様式8)誓約書(特定相談支援)
  • (参考様式9)誓約書(障害児相談支援)
  • (参考様式10)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

注意事項

申請書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。

申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。

書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

変更届

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

計画相談支援給付費等算定に係る加算(減算)の体制等の届出

事業所変更届のうち、計画相談支援給付費及び障害児相談支援給付費の請求に関する事項の変更届は、下記の期限までに下記書類を併せて提出してください。

提出期限;算定開始月の前月15日まで(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。)

注意事項

各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。

変更届出書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。

変更届出書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。

書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

廃止、休止、再開及び辞退の届出

事業所を廃止若しくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1カ月前までに、事業所を再開(休止からの再開)した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。

業務管理体制の整備に関する届出について

事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じ定められており、また、業務管理体制の整備に関する届出書を関係行政機関(厚生労働大臣、静岡県知事、指定都市の長、市町長)に届け出ることとなります。

提出書類

お問い合わせ

社会福祉課

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号:0558-76-8036

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