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更新日：2024年3月28日

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地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの指定等に関する各種様式

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスとは、平成18年4月の介護保険制度改正に伴って導入されたサービスです。市町村ごとにサービス提供事業者が指定され、可能な限り住み慣れた自宅や地域で生活できるよう柔軟なサービスが提供されます。
なお、このサービスは、原則その市町村に住んでいる方以外は、利用できません。

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス事業所の皆様へ（各種手続きのご案内）

新規指定・指定更新申請
変更届
介護給付費算定に係る加算（減算）の体制等に関する届出
廃止、休止、再開及び辞退の届出
介護職員等処遇改善加算等の届出について
業務管理体制の整備に関する届出について
介護保険事業者電子申請届出システムの運用開始について

新規指定申請・指定更新申請

下記から様式をダウンロードし、地域密着型サービス等の申請様式等一覧により確認の上、新規・更新指定申請書に、それぞれ付表、添付書類を添えて提出してください。

※新規指定申請書等の提出は、開設予定日の2カ月前までに提出してください。更新指定申請書等の提出は、指定有効期限満了日の2カ月前から提出を受付けます。

※手数料がかかりますので、申請区分に応じてお支払いください。

指定申請書

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp

付表・添付書類

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

複合型サービス

地域密着型通所介護

指定介護予防支援

付表11（指定介護予防支援）（エクセル：43KB）

添付書類（共通様式）

申請手数料

サービス種類
サービス種類	区分	手数料の額
指定地域密着型サービス	新規指定	20,000円
指定地域密着型サービス	指定更新	10,000円
指定地域密着型介護予防サービス	新規指定	15,000円
指定地域密着型介護予防サービス	指定更新	8,000円

支払いの方法

申請書を提出した際に、納入通知書をお渡ししますので、会計窓口にてお支払いください。

郵送でのやり取りを希望される事業者は、その旨をご連絡ください。その際には、支払い忘れにご注意ください。

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp

注意事項

申請書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。
各サービス事業所（訪問型サービスを除く）の開設場所が浸水想定区域や土砂災害警戒区域に含まれる場合は、「避難確保計画」を作成し、危機管理課に提出する必要があります。「避難確保計画」についての詳細は危機管理課（055-948-1482）までお問い合わせください。

変更届

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp

介護給付費算定に係る加算（減算）の体制等の届出

事業所変更届のうち、地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更届は、下記サービス種別ごとに期限までに下記書類を併せて提出してください。

●定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問看護、（介護予防）認知症対応型通所介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護

提出期限；算定開始月の前月15日まで（16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。）

●（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用含む）、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出期限：算定開始月当月1日まで（1日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。）

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp

注意事項

各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。

書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

廃止、休止、再開及び辞退の届出

事業所を廃止若しくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1カ月前までに、事業所を再開（休止からの再開）した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

fukusi@city.izunokuni.shizuoka.jp

介護職員等処遇改善加算等の届出の提出について

令和6年度の介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算（以下、「旧3加算」という。）及び介護職員等処遇改善加算（以下、「新加算」という。）の届出に係る提出期限等については、下記のとおりとなります。

なお、今回、報酬改定に伴い大幅に算定要件が見直されたため、算定に当たっての考え方に変更が生じておりますので、添付の「介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」を必ずご確認ください。

厚生労働省『介護職員の処遇改善」のページ（外部サイトへリンク）

1.提出書類及び提出期限

1.旧3加算（令和6年4月及び5月算定分）に係る提出期限、提出書類

【継続】（加算取得済で、令和6年度も継続して旧3加算を算定する場合
提出書類	提出期限	備考
1.処遇改善計画書（別紙様式2または別紙様式6）	令和6年4月15日（月曜日）
2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 3.介護給付費算定に係る体制等状況表	令和6年4月5日（金曜日）	報酬改定を含め、加算等に変更がない場合は、提出不要
【新規】新たに旧3加算を算定する場合（継続して新加算を算定する場合を含む）【区分変更】既存の加算区分を変更して算定する場合
提出書類	提出期限	備考
1.処遇改善計画書（別紙様式2または別紙様式6または別紙様式7）	令和6年4月15日（月曜日）
2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 3.介護給付費算定に係る体制等状況表	令和6年4月5日（金曜日）

2.新加算（令和6年6月以降算定分）に係る提出期限、提出書類

【継続】（旧加算のいずれかを算定しており、令和6年6月から引続き新加算を算定する場合
提出書類	提出期限	備考
1.処遇改善計画書（別紙様式2または別紙様式6）	令和6年4月15日（月曜日）
2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 3.介護給付費算定に係る体制等状況表	（居宅系サービス）令和6年5月15日（水曜日）（施設系サービス）令和6年5月31日（金曜日）
【新規】旧3加算を算定しておらず、令和6年6月より新たに新加算を算定する場合【区分変更】既存の加算区分を変更して算定する場合
提出書類	提出期限	備考
1.処遇改善計画書（別紙様式2または別紙様式6または別紙様式7）	令和6年4月15日（月曜日）
2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 3.介護給付費算定に係る体制等状況表	（居宅系サービス）令和6年5月15日（水曜日）（施設系サービス）令和6年5月31日（金曜日）