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更新日:2022年3月22日

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地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの指定等に関する各種様式について

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスとは、平成18年4月の介護保険制度改正に伴って導入されたサービスです。市町村ごとにサービス提供事業者が指定され、可能な限り住み慣れた自宅や地域で生活できるよう柔軟なサービスが提供されます。
なお、このサービスは、原則その市町村に住んでいる方以外は、利用できません。

地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス事業所の皆様へ(各種手続きのご案内)

新規指定申請・指定更新申請

下記から様式をダウンロードし、地域密着型サービス等の申請様式等一覧により確認の上、新規・更新指定申請書に、それぞれ付表、添付書類を添えて提出してください。

※新規指定申請書等の提出は、開設予定日の2カ月前までに提出してください。更新指定申請書等の提出は、指定有効期限満了日の2カ月前から提出を受付けます。

※手数料がかかりますので、申請区分に応じてお支払いください。

指定申請書

付表・添付書類

付表

  • 夜間対応型訪問介護
  • 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
  • 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
  • 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 複合型サービス
  • 地域密着型通所介護(療養通所介護)

添付書類(共通様式)

申請手数料

サービス種類
サービス種類 区分 手数料の額
指定地域密着型サービス 新規指定 20,000円
指定更新 10,000円
指定地域密着型介護予防サービス 新規指定 15,000円
指定更新 8,000円

支払いの方法

申請書を提出した際に、納入通知書をお渡ししますので、会計窓口にてお支払いください

郵送でのやり取りを希望される事業者は、その旨をご連絡ください。その際には、支払い忘れにご注意ください。

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

注意事項

  • 申請書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
  • 申請書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。
  • 書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。
  • 各サービス事業所(訪問型サービスを除く)の開設場所が浸水想定区域や土砂災害警戒区域に含まれる場合は、「避難確保計画」を作成し、危機管理課に提出する必要があります。「避難確保計画」についての詳細は危機管理課(055-948-1482)までお問い合わせください。

変更届

事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、下記の「変更の届出に係る添付書類一覧」に従い、変更届等を変更後10日以内に提出してください。10日を過ぎている場合には、遅延理由書を合わせて提出してください。

提出先

410-2396
豆の国市田京299-6豆の国市役所大仁庁舎1階
豆の国市社会福祉課地域福祉係

介護給付費算定に係る加算(減算)の体制等の届出

事業所変更届のうち、地域密着型介護サービス費の請求に関する事項の変更届は、下記サービス種別ごとに期限までに下記書類を併せて提出してください。

 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問看護、(介護予防)認知症対応型通所介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護

提出期限;算定開始月の前月15日まで(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護(短期利用含む)、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出期限:算定開始月当月1日まで(1日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。)

提出先

410-2396
豆の国市田京299-6豆の国市役所大仁庁舎1階
豆の国市社会福祉課地域福祉係

注意事項

各基準を満たす変更であるかどうかを事前によく確認してください。

変更届出書に使用する印鑑は法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。

変更届出書等書類の規格は、図面を除き、A4サイズで作成してください。

書類の記入漏れ、添付漏れがある場合は、訂正を求めることがあります。その場合は、訂正後の提出となります。

令和3年度介護報酬改定の詳細については厚生労働省ホームページをご確認ください。令和3年度報酬改定について(外部サイトへリンク)

廃止、休止、再開及び辞退の届出

事業所を廃止若しくは休止しようとする場合又は事業所の指定を辞退しようとする場合は、その廃止若しくは休止又は辞退の日の1カ月前までに、事業所を再開(休止からの再開)した場合は、再開後10日以内にその旨を届ける必要があります。

提出先

410-2396
豆の国市田京299-6豆の国市役所大仁庁舎1階
豆の国市社会福祉課地域福祉係

令和4年度介護職員処遇改善加算等の届出

令和4年度介護職員処遇改善加算等に係る届出について、次のとおりお知らせいたします。

1.提出書類及び提出期限

提出書類

  • 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算計画書
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況表(新規・区分変更の場合)

様式等は下記に掲載します。

様式(エクセル:324KB)

別紙1(PDF:59KB)

提出期限

令和4年4月15日(金曜日)(令和4年4月1日または5月1日から算定する場合)
度途中で加算を算定する場合は、算定しようとする月の前々月の末日までに提出が必要です。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

護職員処遇改善加算等を新たに算定、又は加算区分を変更して算定する場合には、事業所又は施設ごと「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「体制等状況表」の提出が必要です。

2.提出先

  • 1.事業所単位で届け出る場合(介護職員処遇改善計画書等をサービス事業所等ごとに作成する場合)

サービス事業所等ごとに作成した計画書等を、各指定権者宛に提出してください(複数の指定権者から指定を受けている場合は、それぞれの指定権者に提出が必要です。)。

  • 2.複数事業所を一括して届け出る場合(介護職員処遇改善計画書等を一括して作成する場合)

一括して作成した計画書等を関係するすべての指定権者宛に提出してください。

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

静岡県の案内はこちら→「令和4年度介護職員処遇改善加算等の届出の提出について(外部サイトへリンク)

令和2年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る実績報告

令和2年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る実績報告書の提出について、次のとおりお知らせいたします。

1.対象事業所

  • 前年度において、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算を算定している事業所が対象です。
  • 複数の事業所を運営する法人については、各事業所毎(市内の事業所)に報告して下さい。

2.提出期限

令和3年8月2日(月曜日)

度途中で事業所の廃止や算定の中止を行った場合は、最終の加算の支払いがあった翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要です。

3.提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6伊豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

4.提出書類

事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じ定められており、また、業務管理体制の整備に関する届出書を関係行政機関(厚生労働大臣、静岡県知事、指定都市の長、市町長)に届け出ることとなります。

提出書類

厚生労働省の「業務管理体制届出の変更について(外部サイトへリンク)」もご確認下さい。

提出先

〒410-2396
伊豆の国市田京299-6豆の国市役所大仁庁舎1階
伊豆の国市社会福祉課地域福祉係

 

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お問い合わせ先

社会福祉課

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号:0558-76-8036

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