更新日：2024年12月12日
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医療機関と地域の情報連携シート
伊豆の国市では、医療機関と地域で支える多職種がより連携を図り、この地域で在宅療養をしながら生活をされる方々を切れ目なく支援していくことを目的とした『医療機関（外来）と地域の情報連携シート』の利用を推進しています。
令和2年4月から、順天堂大学医学部附属静岡病院（外来部門）と函南町・伊豆市・伊豆の国市・三島市・沼津市の地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・相談支援事業所・訪問看護ステーション・薬局において、このシートの運用を開始しています。
令和3年10月に一部改訂し、『医療機関（外来）と地域の情報連携シート【第4版】』を作成し運用しています。
今後も、他医療機関との活用や、地域における多職種の拡充についても検討していきます。
下記のルールや手順を守り、お互いが気持ちよくスムーズな連携が展開できますようご協力をお願いします。
運用に対する共通ルール
- 先に問い合わせをする側（先にFAXを送付する側）が、対象者および家族に情報のやり取りを行うことについて同意を得ましょう。同意が得られていることについて、当シート最下にチェックを入れ、同意を得た日付を記載してください。
- FAX送付したことについて順天堂大学医学部附属静岡病院・入退院支援室（電話055-948-3111病院代表）へ一報入れておくと、誤送の確認や、より丁寧な連携に繋がります。
- 受診時に確認したい要件がある場合などには、外来受診日の3日前までにFAX送付をしてください。
- 緊急の要件については、当該科外来へ電話で問い合わせをしてください。（外来にて比較的電話対応がスムーズな時間帯は14時から16時です）
使用方法
【地域側でシートを作成し、病院へ送信する場合】
- 利用者のことで連絡を取りたい場合、当シートの活用について利用者及び家族へ情報提供の同意を得る。
- 利用者及び家族から同意を得られた場合、その旨をモニタリング記録等に記載する。
- 当シートに必要事項【病院/事業所欄・対象者情報（氏名は伏字記入/病院ID番号/生年月日/対象者の市町）・確認内容を記載する。
- 順天堂大学医学部附属静岡病院・入退院支援室へFAX（055-947-0755）する。FAX番号の間違いがないよう十分に注意する。
- 送信したシートについては、利用者台帳等に保管またはシートデータを取り込み、保管する。
- 返信があった際、返信されたシート内容を確認し、利用者台帳等に保管またはシートデータを取り込み、保管する。
【病院からシートが送信されてきた場合】
- 順天堂大学医学部附属静岡病院（外来部門）から、シートを受け取り、内容を確認する。
- 問い合わせに関する回答（返信内容）について、シートに必要事項を記載する。
- シートを順天堂大学医学部附属静岡病院・入退院支援室へFAX（055-947-0755）する。＊FAX番号の間違いがないよう十分に注意する。
- シートの問い合わせ内容や返信した回答について、利用者台帳またはシートデータを取り込み、保管する。
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【地域】手順書 （記入例） |
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| PDF版 | 医療機関（外来）と地域の情報連携シート（第4版）（PDF：445KB） |
| Excel版 | 医療機関（外来）と地域の情報連携シート（第4版）（エクセル：85KB） |
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