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更新日:2019年10月4日

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介護保険申請書ダウンロード

申請書等(介護保険)関係

No

名称

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Excel

1

要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書

(PDF:206KB)

(ワード:48KB)

 

2

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

(PDF:198KB)

(ワード:39KB)

 

3

要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書

(PDF:61KB)

 

(エクセル:12KB)

4

「介護サービス計画」作成資料提供依頼(情報開示)

(PDF:74KB)   (エクセル:12KB)

5

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

(PDF:114KB)

(ワード:25KB)

 

6

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

(PDF:166KB) (ワード:26KB)  

7

住宅改修費支給申請書一式

(PDF:794KB)

(ワード:58KB)

 

8

住宅改修の承諾書

(PDF:77KB)

(ワード:20KB)

 

9

住宅改修受領委任払申請書一式

(PDF:1,889KB)

(ワード:82KB)

 

10 住宅改修が必要な理由書 (PDF:133KB)   (エクセル:28KB)

11

福祉用具購入費支給申請書

(PDF:93KB)

 

(エクセル:23KB)

12 福祉用具購入費受領委任払申請書 (PDF:313KB) (ワード:87KB)  

13

福祉用具購入費受領委任払確約書 (PDF:156KB) (ワード:113KB)  
14 福祉用具購入費受領委任払請求書 (PDF:76KB) (ワード:134KB)  
15 負担限度額認定申請書 (PDF:247KB)   (エクセル:49KB)
16 同意書(負担限度額認定申請用) (PDF:72KB)   (エクセル:35KB)

17

介護給付費請求取下げ申立書

(PDF:81KB)

 

(エクセル:102KB)

18 介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下げ申立書 (PDF:81KB)   (エクセル:105KB)

19

主治医意見書請求書

(PDF:57KB)

 

(エクセル:15KB)

20

障害者控除対象者認定申請書

(PDF:59KB)   (エクセル:12KB)
21 委任状 (PDF:150KB) (ワード:25KB)  
22 軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)

(PDF:83KB)

  (エクセル:36KB)
23 認定有効期間の半数を超え短期入所サービスを必要とする理由書 (PDF:143KB) (ワード:34KB)  
24 事故報告書 (PDF:202KB)   (エクセル:25KB)
25 被保険者証再交付申請書 (PDF:81KB) (ワード:26KB)  

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お問い合わせ先

長寿福祉課(介護保険)

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号:0558-76-8009

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