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更新日:2021年1月4日

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介護保険申請書ダウンロード

 

要介護・要支援認定関係

要介護・要支援認定の新規申請または更新申請をするための様式です。

1.要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(PDF:205KB)(ワード:48KB)

要支援・要介護認定の区分見直しを申請するための様式です。
※要支援から要介護への見直しを希望する場合は、新規申請となります。

2.要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:198KB)(ワード:39KB)

<添付書類>

  • 介護保険被保険者証(第2号被保険者(40歳以上64歳以下の医療保険加入者)で新規申請の場合は除く)
  • 医療保険被保険者証の写し(第2号被保険者の場合)
  • 主治医意見書用問診票(PDF:130KB)(エクセル:21KB)(「順天堂大学医学部附属静岡病院」「伊豆保健医療センター」「長岡リハビリテーション病院」の医師を主治医に指定した場合。入院中の場合は添付不要。)
  • 被保険者証等再交付申請書(介護保険被保険者証を添付できない場合)
  • マイナンバーを確認できる書類
  • 身元確認書類

 

入院や死亡などにより、認定申請を取り下げるための様式です。

3.要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書(PDF:61KB)(エクセル:12KB)

 

居宅サービス計画作成事業者などが、「認定結果」「認定調査票」「主治医意見書」の資料提供を依頼するための様式です。

依頼にかかる費用負担は、お問合せください。

4.要介護認定情報等提供依頼書(PDF:74KB)(ワード:14KB)

【依頼ができる者】

(1)指定居宅介護支援事業者

(2)指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、指定介護療養型医療施設

(3)認知症対応型共同生活介護提供事業者

(4)特定施設入居者生活介護提供事業者

(5)地域密着型特定施設入居者生活介護提供事業者

(6)地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護提供事業者

(7)小規模多機能型居宅介護提供事業者

(8)複合型サービス提供事業者

(9)その他上記(1)から(8)に掲げる以外の居宅サービス事業者

【提供の要件】

下記のいずれかの届け出又は契約がされていること。

  • 居宅サービス計画又は介護保険施設連絡票の届出がされていること。
  • 要介護認定情報等の提供について同意する旨の条項がある契約書により認定者と契約締結している、又は、提供を受けることに同意している場合であって、当該契約書又は同意書の添付が依頼書に添付されていること。

給付関係

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成依頼を届出るための様式です。
※届出をせずに、介護サービスを受けた場合は、全額自己負担となる場合があります。

5.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:114KB)(ワード:25KB)

6.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:151KB)(ワード:27KB)

7.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・複合型)(PDF:129KB)(ワード:28KB)

 

住宅改修費(手すりの設置や段差解消など)の支給申請をするための様式です。
※事前申請が必要です。ケアマネジャーなどにご相談ください。

8.住宅改修費支給申請書・完了報告書兼請求書(PDF:794KB)(ワード:58KB)

9.住宅改修の承諾書(PDF:77KB)(ワード:20KB)

10.住宅改修受領委任払申請書一式(PDF:224KB)(ワード:82KB)

11.住宅改修が必要な理由書(PDF:133KB)(エクセル:28KB)

 

福祉用具購入費(腰掛便座や入浴補助用具など)の支給申請をするための様式です。

12.福祉用具購入費支給申請書(PDF:93KB)(エクセル:23KB)

13.福祉用具購入費受領委任払申請書(PDF:313KB)(ワード:87KB)

14.福祉用具購入費受領委任払確約書(PDF:156KB)(ワード:113KB)

15.福祉用具購入費受領委任払請求書(PDF:76KB)(ワード:134KB)

 

介護保険施設入所者の食費・居住費の軽減申請をするための様式です。
※介護保険施設とは、「特別養護老人ホーム」「介護老人保健施設」「介護療養型医療施設」「介護医療院」のことです。

【軽減対象要件】

  • 本人および世帯全員(別世帯の配偶者)が住民税非課税である。
  • 本人の預貯金などが1,000万円以下(配偶者がいる場合は、2人合計で2,000万円以下)である。
    ※この申請において、配偶者とは別世帯の配偶者および内縁関係者を含みます。

<添付書類>

  • 本人および配偶者の預貯金通帳の写し(金融機関名・口座名義人などの記載されたページ、最新2か月間の口座明細(最終残高を含む)を確認できるページ、定期預貯金のページ)
    ※取引をしていない場合でも、通帳がある場合には写しを添付してください。
  • 有価証券・定期積金・出資金の確認できる書類の写し(通帳に「カケコミ」「配当金」と記載がある場合は、定期積金や出資金がありますので、書類を用意してください。)
  • マイナンバーを確認できる書類
  • 身元確認書類
  • 配偶者の非課税証明書(伊豆の国市に住民票がなく、住民税賦課状況を確認できない場合)
  • 成年後見登記に関する登記事項証明書の写し(成年後見人等が申請をする場合)

 

社会福祉法人等により提供される介護サービスの利用料を軽減するための様式です。

18.社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(PDF:230KB)(ワード:20KB)

19.収入・資産等申告書(PDF:305KB)(ワード:24KB)

【軽減対象要件】

  • 本人および世帯全員が住民税非課税である。
  • 年間収入が単身世帯で150万円以下である(世帯員が1人増えるごとに50万円を加算)。
  • 預貯金等の額が単身世帯で350万円以下である(世帯員が1人増えるごとに100万円を加算)。
  • 日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。
  • 負担能力にある親族等に扶養されていないこと。
  • 介護保険料を滞納していないこと。

<添付書類>

  • 前年収入のわかる書類(源泉徴収票・年金支払通知書・確定申告書など)
  • 預貯金通帳の写し(本人および世帯員)
  • 医療保険被保険者証の写し

 

介護給付費や総合事業費の請求を取り下げるための様式です。

20.介護給付費請求取下げ申立書(PDF:81KB)(エクセル:102KB)

21.介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下げ申立書(PDF:81KB)(エクセル:105KB)

資格関係

介護保険施設に入退所または入所施設の変更を連絡するための様式です。

22.介護保険施設(入所・変更・退所)連絡票(PDF:58KB)(ワード:22KB)

 

介護保険被保険者証等を紛失などにより、再交付を申請するための様式です。
※本人および同一世帯員以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。
※申請者の身分証明書の提示がない場合は、郵送による交付となります。

23.被保険者証等再交付申請書(PDF:81KB)(ワード:26KB)

24.委任状(PDF:150KB)(ワード:25KB)

<添付書類>

  • マイナンバーを確認できる書類
  • 身元確認書類

その他の申請

郵便物の送付先を変更するための様式です。(介護保険関係のみ)
※一度送付先を登録すると、転居した場合に変更の届け出が必要です。
※郵便物が返戻された場合、送付先の登録を終了する場合があります。

25.送付先登録届出書(PDF:122KB)(ワード:25KB)

<添付書類>

  • 申請者の身分証明書

 

確定申告などで障害者控除を受けるための認定書を申請するための様式です。

26.障害者控除対象者認定申請書(PDF:61KB)(エクセル:12KB)

【対象者要件】

  • 判定の時期は、控除を受ける年の12月31日(死亡の場合は死亡日)時点。
  • 65歳以上で要介護認定を受けており、障害者手帳の交付を受けていない。
  • 市の障害者控除対象者認定基準を満たしている。

 

確定申告などで「おむつ代」を医療費控除に含めるために使用する様式です。
※詳しくは「おむつ代に係る費用の医療費控除について

27.おむつ使用証明書(1年目)(PDF:105KB)(ワード:24KB)

28.おむつ代医療費控除確認申請書(2年目以降)(PDF:70KB)(エクセル:13KB)

 

その他事業者等が提出する様式です。

29.軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(PDF:83KB)(エクセル:36KB)

30.認定有効期間の半数を超え短期入所サービスを必要とする理由書(PDF:143KB)(ワード:34KB)

31.事故報告書(PDF:202KB)(エクセル:25KB)

32.主治医意見書請求書(PDF:57KB)(エクセル:15KB)

 

 

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お問い合わせ先

長寿福祉課(介護保険)

静岡県伊豆の国市田京299-6

電話番号:0558-76-8009

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